Titolare la cannabis - La parola a medici e farmacisti
Della canapa terapeutica e della sua interazione con il corpo umano sappiamo ancora poco, ciò che possiamo dire con un discreto margine di certezza è che nel caso della cannabis non è il singolo cannabinoide che svolge un effetto benefico, ma la totalità sinergica di tutti i cannabinoidi presenti.
Come facciamo però a sapere quali e quanti siano i cannabinoidi presenti nel nostro medicamento? Lo abbiamo chiesto al Dott. Bertolotto e al farmacista Marco Ternelli.
SSIT: Quando prescrive cannabis, lei seleziona una certa qualità con una certa ratio di cannabinoidi e ne prescrive una determinata quantità. In questo caso chi esegue la titolazione per capire quanto principio attivo viene effettivamente consumato secondo le tue indicazioni?
Dott.Bertolotto: Il medico prescrive senza sapere la titolazione, che viene fatta dopo che il medico ha prescritto l’olio, indicando la posologia nella prescrizione. Poi, seguendo il paziente il medico corregge il dosaggio valutando la sintomatologia e la titolazione chimica.
Quindi è il farmacista che esegue il passaggio della titolazione?
Si è il farmacista che deve fare la titolazione dopo aver fatto l’olio su mia prescrizione. Io dico al farmacista come fare l’olio di cannabis galenico e lui lo realizza.
E con le infiorescenze stessa procedura?
No, le infiorescenze vengono già vendute con una nota concentrazione di cannabis, mentre l’olio va esaminato perché il medico deve sapere quanto THC è stato estratto nella procedura. Le concentrazioni possono variare molto da un farmacista all’altro, dipende da quanto lo scaldano e a quale temperatura. Non c’è una metodica validata, unica per tutti, ognuno applica la sua.
Ma il fatto che non esista una metodologia omogenea non comporta una maggiore difficoltà per voi medici sia nel caso doveste affidarvi ad un altro farmacista, sia per poter ottenere dei dati spendibili proprio perché basati su procedure sempre standard da parte di chi titola?
È un problema quotidiano, l’esperienza del medico è fondamentale. Troppi medici affrontano il tema cannabis come se fosse un medicamento classico.
Ma così facendo non si riuscirà mai a sistemizzare uno studio di largo respiro su base nazionale se ognuno titola a modo suo…
Non è possibile fino a quando non diventerà un farmaco. Allora saranno possibili studi randomizzati. Oggi il medico è solo con la sua arte e la sua esperienza che fanno la differenza per il paziente.
Ma se si obbligassero almeno tutti i farmacisti del SSN a titolare in maniera omogenea non sarebbe un bel passo avanti per poter offrire dati standarizzati almeno sotto questo profilo?
Non esiste un metodo di preparazione condiviso e standarizzato. Siamo agli albori di una scienza.
E adesso chiediamo direttamente al farmacista Dott. Ternelli che nel 2017 ha seguito più di 3.000 pazienti.
SSIT: Al momento i medici prescrivono genericamente un determinato quantitativo di cannabis con un determinato equilibrio fra i cannabinoidi. Ritieni questa procedura efficace rispetto al tema della titolazione/determinazione dei cannabinoidi?
Dott.Ternelli: Questo è il paradosso della prescrizione nel senso che il medico nel momento in cui dice al farmacista di prendere il fiore e di fare l’olio con una determinata metodica, può solo ipotizzare, se propriamente informato, quale sia la titolazione che risulterà dalla preparazione dell’olio. Il medico ha una presunzione del dosaggio nel senso che la concentrazione di THC-CBD contenuta nell’estratto indicativamente è in base al tipo di genetica prescritta e al metodo utilizzato.
Ma se il medico non sa ancora quanti cannabinoidi effettivamente assumerà il suo paziente la sua ricetta non è solo parziale?
Questo viene in parte risolto a posteriori grazie alla titolazione del farmacista, obbligatoria per leggi in ogni singola preparazione e in seguito alla quale, il medico ricalibra, confermando, diminuendo o aumentando la posologia prescritta. Il medico si basa sull’assunto che il paziente si reca sempre dalla stessa farmacia e che il farmacista lavora sempre con la stessa procedura. Nella maggioranza dei casi invece viene effettuata una titolazione “sul paziente” più empirica e cioé il medico comincia con una bassa dose standard e poi in seguito alle risposte del paziente sia come effetti collaterali, sia come effetti sulla patologia si comincia ad incrementare la dose. D’altra parte l’infiorescenza è anche soggetta ad una sua naturale variabilità da lotto a lotto, per esempio nel lotto di agosto 2017 nell’FM2, il CBD era titolato circa l’11,3%, mentre nel lotto dei primi di gennaio 2018 era titolato a 8,4%, stesso discorso anche per la Bedrocan, dove il THC a volte è del 19,8% mentre quello che è appena arrivato è del 23,2%. La vera criticità però riguarda il decotto che viene riportato come principale metodica di somministrazione prevista dal DM 9/11/2015 e che non è soggetto a titolazione perché i pazienti se lo fanno in casa e nessuno può sapere cosa effettivamente il paziente stia consumando.
Come migliorare?
Il farmacista, una volta fatta la titolazione, dovrebbe ricalcolare in etichetta la corrispondenza fra gocce e contenuto in cannabinoidi. Il punto debole però è che per adottare questa soluzione il medico dovrebbe prescrivere in termini assoluti i cannabinoidi che vuole vengano assunti dal paziente. E nessuno lavora in questa maniera. Quello che si potrebbe auspicare è che una metodica ufficiale di titolazione, alla quale il medico possa riferirsi, venga prevista. Quello che invece è più probabile è che siano i militari a produrre un olio con una loro metodologia e titolazione e che poi venga distribuito alle farmacie. In questo modo si tenderebbe a ridurre le differenze fra le stesse, almeno fra quelle che non dispongono di macchinari per titolare.
di Fabrizio Dentini
Quindi è il farmacista che esegue il passaggio della titolazione?
Si è il farmacista che deve fare la titolazione dopo aver fatto l’olio su mia prescrizione. Io dico al farmacista come fare l’olio di cannabis galenico e lui lo realizza.
E con le infiorescenze stessa procedura?
No, le infiorescenze vengono già vendute con una nota concentrazione di cannabis, mentre l’olio va esaminato perché il medico deve sapere quanto THC è stato estratto nella procedura. Le concentrazioni possono variare molto da un farmacista all’altro, dipende da quanto lo scaldano e a quale temperatura. Non c’è una metodica validata, unica per tutti, ognuno applica la sua.
Ma il fatto che non esista una metodologia omogenea non comporta una maggiore difficoltà per voi medici sia nel caso doveste affidarvi ad un altro farmacista, sia per poter ottenere dei dati spendibili proprio perché basati su procedure sempre standard da parte di chi titola?
È un problema quotidiano, l’esperienza del medico è fondamentale. Troppi medici affrontano il tema cannabis come se fosse un medicamento classico.
Ma così facendo non si riuscirà mai a sistemizzare uno studio di largo respiro su base nazionale se ognuno titola a modo suo…
Non è possibile fino a quando non diventerà un farmaco. Allora saranno possibili studi randomizzati. Oggi il medico è solo con la sua arte e la sua esperienza che fanno la differenza per il paziente.
Ma se si obbligassero almeno tutti i farmacisti del SSN a titolare in maniera omogenea non sarebbe un bel passo avanti per poter offrire dati standarizzati almeno sotto questo profilo?
Non esiste un metodo di preparazione condiviso e standarizzato. Siamo agli albori di una scienza.
E adesso chiediamo direttamente al farmacista Dott. Ternelli che nel 2017 ha seguito più di 3.000 pazienti.
SSIT: Al momento i medici prescrivono genericamente un determinato quantitativo di cannabis con un determinato equilibrio fra i cannabinoidi. Ritieni questa procedura efficace rispetto al tema della titolazione/determinazione dei cannabinoidi?
Dott.Ternelli: Questo è il paradosso della prescrizione nel senso che il medico nel momento in cui dice al farmacista di prendere il fiore e di fare l’olio con una determinata metodica, può solo ipotizzare, se propriamente informato, quale sia la titolazione che risulterà dalla preparazione dell’olio. Il medico ha una presunzione del dosaggio nel senso che la concentrazione di THC-CBD contenuta nell’estratto indicativamente è in base al tipo di genetica prescritta e al metodo utilizzato.
Ma se il medico non sa ancora quanti cannabinoidi effettivamente assumerà il suo paziente la sua ricetta non è solo parziale?
Questo viene in parte risolto a posteriori grazie alla titolazione del farmacista, obbligatoria per leggi in ogni singola preparazione e in seguito alla quale, il medico ricalibra, confermando, diminuendo o aumentando la posologia prescritta. Il medico si basa sull’assunto che il paziente si reca sempre dalla stessa farmacia e che il farmacista lavora sempre con la stessa procedura. Nella maggioranza dei casi invece viene effettuata una titolazione “sul paziente” più empirica e cioé il medico comincia con una bassa dose standard e poi in seguito alle risposte del paziente sia come effetti collaterali, sia come effetti sulla patologia si comincia ad incrementare la dose. D’altra parte l’infiorescenza è anche soggetta ad una sua naturale variabilità da lotto a lotto, per esempio nel lotto di agosto 2017 nell’FM2, il CBD era titolato circa l’11,3%, mentre nel lotto dei primi di gennaio 2018 era titolato a 8,4%, stesso discorso anche per la Bedrocan, dove il THC a volte è del 19,8% mentre quello che è appena arrivato è del 23,2%. La vera criticità però riguarda il decotto che viene riportato come principale metodica di somministrazione prevista dal DM 9/11/2015 e che non è soggetto a titolazione perché i pazienti se lo fanno in casa e nessuno può sapere cosa effettivamente il paziente stia consumando.
Come migliorare?
Il farmacista, una volta fatta la titolazione, dovrebbe ricalcolare in etichetta la corrispondenza fra gocce e contenuto in cannabinoidi. Il punto debole però è che per adottare questa soluzione il medico dovrebbe prescrivere in termini assoluti i cannabinoidi che vuole vengano assunti dal paziente. E nessuno lavora in questa maniera. Quello che si potrebbe auspicare è che una metodica ufficiale di titolazione, alla quale il medico possa riferirsi, venga prevista. Quello che invece è più probabile è che siano i militari a produrre un olio con una loro metodologia e titolazione e che poi venga distribuito alle farmacie. In questo modo si tenderebbe a ridurre le differenze fra le stesse, almeno fra quelle che non dispongono di macchinari per titolare.
di Fabrizio Dentini
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